行政起诉状

原告：xxx（姓名），x（性别），xx（民族），xxxx年xx月xx日生，户籍所在地：__________,公民身份证号码__________,联系电话：__________。

被告：xxxxxxx人力资源和社会保障局，住所地：__________，负责人：xxx；职务：__________，联系电话：__________。

诉讼请求

1、请求撤销被告作出的“ ××认（××××）字第××号”不予认定工伤决定书；

2、诉讼费由被告承担。

事实与理由

××××年××月××日初，原告收到被告作出的关于原告的“ ××认（××××）字第××号”认定工伤决定书。

原告认为，被告的不予认定工伤决定，违反了法律法规的程序，也违背事实，××××（写清具体理由），原告所受伤害应当依法予以认定为工伤。

综上所述，原告为维护自身合法权益，特依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，向贵院提起行政诉讼，恳请贵院依法支持原告的诉讼请求。

此致

xx区人民法院

                           具状人：

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